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各縣市區(qū)人民政府（管委），市政府各部門(mén)，有關(guān)企事業(yè)單位：

　　《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本制度實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府批準(zhǔn)同意。為積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，市政府決定，首先在市直和芝罘區(qū)、萊州市、招遠(yuǎn)市轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)（含中央、省屬企業(yè)）及實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位進(jìn)行試點(diǎn)，其他有條件的縣市區(qū)也可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際逐步實(shí)施。望你們?cè)谑袆趧?dòng)和社會(huì)保障局的指導(dǎo)下，廣泛發(fā)動(dòng)，精心組織，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。

　　二○○○年九月二十一日

　　煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快社會(huì)保障體系建設(shè)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（魯政發(fā)[1999]94號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)：適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

　?。ǘ┏擎?zhèn)所有用人單位及其職工均要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

　?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

　?。ㄋ模┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

　　第四條　市、縣市區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)主管本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，其所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與支付工作。事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門(mén)按照各自的職能協(xié)同勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)做好本辦法的實(shí)施工作。

　　第二章　實(shí)施范圍

　　第五條　凡駐本市城鎮(zhèn)的所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　中央、省、市屬駐芝罘區(qū)、萊山區(qū)、福山區(qū)、牟平區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)的單位及其職工，參加市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第六條　在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作的城鎮(zhèn)戶口職工和大中專畢業(yè)生、技校畢業(yè)生，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)〈國(guó)務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休退職的暫行辦法〉的通知》（國(guó)發(fā)[1978]104號(hào)）中規(guī)定的退休、退職的人員（以下統(tǒng)稱退休人員），亦適用本辦法。

　　第七條　具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員要逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　第三章　基金的征繳

　　第八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納：用人單位暫按在職職工工資總額的8%繳納，兩年內(nèi)過(guò)渡到7%；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基金收支狀況，經(jīng)省有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工繳費(fèi)工資低于上年度當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60%的，按60%為基數(shù)繳納。

　　第九條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，必須按照國(guó)務(wù)院《費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)手續(xù)，并于每月10日前，到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳納的，按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處理。

　　第十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，二者分別核算，不得互相擠占。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，65%劃入統(tǒng)籌基金，35%劃入個(gè)人帳戶，劃入比例可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，作適當(dāng)調(diào)整。

　　第十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：行政機(jī)關(guān)列"經(jīng)常性支出"的"社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)"；事業(yè)單位列"事業(yè)支出"的"社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)"（專職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列"經(jīng)營(yíng)支出"）；企業(yè)在職職工列"應(yīng)付福利費(fèi)"；企業(yè)退休人員列"費(fèi)".

　　第四章　統(tǒng)籌基金支付的范圍和標(biāo)準(zhǔn)

　　第十二條　用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌病種患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)（從當(dāng)年4月1日起至翌年3月31日為一個(gè)醫(yī)療年度），參保人員因病每次住院醫(yī)療費(fèi)用（不含不予從統(tǒng)籌醫(yī)療金中支付的費(fèi)用）在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，從統(tǒng)籌基金中分段支付：起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元（含5000元）的部分按70%支付；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按75%支付；10000元以上至最高支付限額的部分按80%支付。退休人員，在上述支付比例的基礎(chǔ)上，再提高10%.統(tǒng)籌病種患者的日常門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中支付75%，退休人員支付80%.

　　第十四條　下列疾病暫列為統(tǒng)籌病種：

　?。ㄒ唬┌籽?；

　?。ǘ┠蚨景Y；

　?。ㄈ┠X出血急性期（含急性期后需特殊護(hù)理依賴的）；

　　（四）顱內(nèi)占位性病變；

　?。ㄎ澹┳倒軆?nèi)占位性病變；

　　（六）全身各系統(tǒng)惡性腫瘤；

　　（七）大面積燒傷（全身Ⅱ°50%以上，Ⅲ°30%以上的急性期）；

　?。ò耍└斡不Т鷥斊冢?/p>

　?。ň牛┞苑卧葱孕呐K?。ǔ霈F(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）；

　?。ㄊ┬墓δ堍蠹?jí)以上（含Ⅲ級(jí)）；

　?。ㄊ唬┨悄虿『喜⒉l(fā)癥；

　?。ㄊ┠X血栓（造成肢體功能障礙、需特殊護(hù)理依賴的）。

　　統(tǒng)籌病種的鑒定細(xì)則及程序，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)另行制定。統(tǒng)籌病種將根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，適時(shí)調(diào)整。

　　第十五條　統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的8%，二級(jí)醫(yī)院為10%，三級(jí)醫(yī)院為12%；統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)支付超過(guò)最高支付限額以上部分，不予從統(tǒng)籌基金中支付。

　　第十六條　每個(gè)醫(yī)療年度統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將根據(jù)職工工資水平和統(tǒng)籌基金收支等情況，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)發(fā)布執(zhí)行。

　　第十七條　參保職工醫(yī)療費(fèi)的具體結(jié)算辦法，由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。

　　第十八條　下列情況的醫(yī)療費(fèi)，不予從統(tǒng)籌基金中支付，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬┮蚪煌ㄊ鹿始搬t(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┮蜻`法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┻`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（四）國(guó)家、省有明文規(guī)定不予從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支的費(fèi)用。

　　第五章　個(gè)人帳戶的劃入和管理

　　第十九條　根據(jù)效率優(yōu)先，兼顧公平，適當(dāng)照顧退休人員的原則，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入：

　　在職職工月劃入金額＝年齡系數(shù)×（本人年齡－17）＋繳費(fèi)工資系數(shù)×本人月繳費(fèi)基數(shù)＋本人月繳費(fèi)基數(shù)×2%；

　　退休人員月劃入金額＝年齡系數(shù)×（本人年齡－17）＋養(yǎng)老金系數(shù)×本人月養(yǎng)老金總額。

　　第二十條　職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人帳戶。其年齡系數(shù)、繳費(fèi)工資系數(shù)和養(yǎng)老金系數(shù)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)參保人員的變化及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支狀況，適時(shí)調(diào)整并公布。

　　第二十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶實(shí)行?？顚Ｓ?，主要用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分，不得挪作他用。職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)工作，只辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工調(diào)離本市時(shí)，可以一次性領(lǐng)取或隨同轉(zhuǎn)移。

　　第二十二條　參保人員的個(gè)人帳戶由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)記載和管理。個(gè)人帳戶的本息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　第二十三條　用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，其參保人員個(gè)人帳戶停止記入，補(bǔ)繳后按規(guī)定補(bǔ)記。

　　第六章　基金的管理和監(jiān)督

　　第二十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

　　第二十五條　市、縣市區(qū)兩級(jí)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

　　第七章　服務(wù)管理

　　第二十六條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)，按照國(guó)家和省制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，制定具體的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

　　第二十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

　　第二十八條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，有利于管理，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第二十九條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、向參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。對(duì)不履行合同，違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，勞動(dòng)和社會(huì)保障與衛(wèi)生部門(mén)視情給予通報(bào)批評(píng)，直至取消定點(diǎn)資格。

　　第三十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員有弄虛作假、違規(guī)違紀(jì)行為的，由其主管部門(mén)或所在單位給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第八章　有關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第三十一條　離休人員（含建國(guó)前參加革命工作的老工人）、老紅軍的原醫(yī)療待遇不變。其醫(yī)療費(fèi)用以上年度統(tǒng)籌范圍內(nèi)全部離休人員人均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，由所在單位于每年的3月一次向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳清。醫(yī)療費(fèi)不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鉀Q。具體管理辦法由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門(mén)另行制定。

　　第三十二條　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人原醫(yī)療待遇不變。其醫(yī)療費(fèi)用以上年度統(tǒng)籌范圍內(nèi)全部二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人人均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，于每年的3月份一次繳清。有工作單位的，由所在單位繳納；在鄉(xiāng)村的由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)繳納。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鉀Q。

　　第三十三條　國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

　　第三十四條　職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，凡參加工傷、社會(huì)統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金中支付；未參加統(tǒng)籌的，由原資金渠道列支。

　　第三十五條　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次性向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第九章　附則

　　第三十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)一政策，起步階段分別實(shí)施，今后逐步過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。

　　第三十七條　有條件的企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許其建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從企業(yè)"應(yīng)付福利費(fèi)"中列支，"應(yīng)付福利費(fèi)"不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，經(jīng)職工代表大會(huì)討論通過(guò)后實(shí)施。

　　第三十八條　參保人員超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)建立大額醫(yī)療救助金等辦法適當(dāng)解決。具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)另行制定。用人單位和職工個(gè)人，也可以通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療保障水平。

　　第三十九條　市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)可根據(jù)本辦法制定具體實(shí)施方案，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第四十條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。