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各縣（區(qū)）人民政府，市直各部門、各企事業(yè)單位，駐固中央、自治區(qū)屬各單位：

《固原市城鎮(zhèn)職工制度改革實施方案》已經(jīng)2003年3月15日市人民政府第9次常務會議通過,現(xiàn)予以印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

2003年3月18日

固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施方案

為了認真貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施意見》（寧政發(fā)〔1999〕90號）的精神，積極穩(wěn)妥地做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革工作，結合我市實際，制定本實施方案。

一、改革的任務和原則

醫(yī)療保險制度改革的任務是：適應社會主義市場經(jīng)濟體制的要求， 從改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局出發(fā)，緊密結合我市實際，充分考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立并逐步完善保障職工醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險制度改革遵循的原則是：堅持“低水平，廣覆蓋”，保障職工醫(yī)療需求；醫(yī)療保險的水平與本市的經(jīng)濟發(fā)展、地方財政、企業(yè)和職工的實際承受能力相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應參加醫(yī)療保險，實行屬地管理。醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌，遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。

二、醫(yī)療保險的實施范圍

醫(yī)療保險實施的范圍是：凡在市境內(nèi)（西吉縣、海原縣、隆德縣、涇源縣、彭陽縣以縣為單位實行基本醫(yī)療保險縣級統(tǒng)籌）的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各級國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員均須參加本市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。駐固的中央和自治區(qū)屬單位及其職工參加市級統(tǒng)籌。

三、醫(yī)療保險基金的籌集

醫(yī)療保險費由市勞動和社會保障局所屬的市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)統(tǒng)一籌集。我市基本醫(yī)療保險在起步階段，實行“3+1”和“6+2”兩種繳費方式。實行“3+1”繳費方式的用人單位繳費率確定為上年度職工工資總額的3%，職工個人繳費率確定為本人上年度工資收入的1%。實行“6+2”繳費方式的，用人單位繳費率確定為上年度工資總額的6%，職工個人繳費率確定為本人上年度工資收入的2%。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，“3+1”的繳費方式逐步過渡為“6+2”的繳費方式。退休人員個人不繳費，各單位在參保時按退休人員總數(shù)，每人一次性繳納醫(yī)療保險風險金1500元，其退休人員辦理參保手續(xù)后，終身享受醫(yī)療保險待遇。

用人單位繳費的列支渠道為：國家機關、全額預算管理的事業(yè)單位在財政預算內(nèi)列支；差額預算管理的其它事業(yè)單位及自收自支預算管理的事業(yè)單位，按原支付渠道從事業(yè)費中列支；企業(yè)從福利費中列支。

醫(yī)療保險繳費基數(shù)嚴格按照國家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算，由市醫(yī)保中心每年核定一次。繳費基數(shù)高于自治區(qū)上年度職工社會平均工資300%的，按300%核定；工資收入低于自治區(qū)上年度職工社會平均工資60%的，按60%核定。

醫(yī)療保險費由市醫(yī)保中心根據(jù)國家有關規(guī)定負責征繳。參保單位必須在每月10日前按時繳納醫(yī)療保險費。中斷或停止繳費的，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。用人單位不按規(guī)定繳納和截留、挪用醫(yī)療保險費的，由部門責令限期交納，逾期不交納的，除補繳所欠數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2 ‰的滯納金，滯納金并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

用人單位因合并、分立、轉讓、租賃、兼并、承包時，由接收或繼續(xù)經(jīng)營者承擔其醫(yī)療保險責任。企業(yè)破產(chǎn)、拍賣、撤銷時，先依法清償欠繳職工的醫(yī)療保險費，留足退休人員十年的預留醫(yī)療保險費，醫(yī)療費以市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，并適當考慮增長因素計繳，一次性劃撥給市醫(yī)保中心。

參保人員因工作調(diào)動、死亡或與用人單位終止（解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、自動離職、參軍等）的，必須在當月由原用人單位繳清應繳納的醫(yī)療保險費，并按規(guī)定辦理醫(yī)療保險變更或注銷手續(xù)。

實行“3+1”繳費方式的用人單位，單位和職工個人繳費全部納入社會統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金不再支付個人的門診醫(yī)療費，全部用于支付符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用；實行“6+2”繳費方式的參保單位，為參保職工建立個人醫(yī)療帳戶，并配發(fā)IC卡進行查詢和支付。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人醫(yī)療帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分年齡按不同比例劃入個人醫(yī)療帳戶。個人醫(yī)療帳戶用于支付本人的普通門診醫(yī)保醫(yī)療費用、醫(yī)保藥品費用和個人自付的住院醫(yī)療費用。

當年籌集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息。

四、職工醫(yī)療費用的支付辦法

（一）職工在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用，先由住院職工自付住院起付額，起付額收取標準在職工住院時按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣（區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）分別定為700元、600元、500元，起付額以上部分再進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金共付段。從支付醫(yī)療費的第一次住院之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度，在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的職工，個人自付的起付額依次降低10%，但年度內(nèi)最多只降低兩次。

未建立個人醫(yī)療帳戶的參保職工住院費用中屬甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，起付額以上和最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按年齡以分段計算的辦法支付。 各段自付比例計算見下表：

　　比例　　　　　　　　　　　 年　 齡
　　　 住院費用（甲類）　　 44周歲以下　　45周歲以上　　 退休
　　　 起付額以上—3000元　　　40%　　　　　 35%　　　　　30%
　　　 3001元—5000元　　　　　35%　　　　　 30%　　　　　25%
　　　 5001元---10000　　　　　30%　　　　　 25%　　　　　20%
　　　 10001—20000　　　　　　25%　　　　　 20%　　　　　15%
　　　 20001以上　　　　　　　 20%　　　　　 15%　　　　　10%

建立個人醫(yī)療帳戶的參保職工住院費用中屬甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見下表：

　　　 年齡　　　　　　　　　　比　　例
　　　 住院費用（甲類）　　 44周歲以下　　 45周歲以上　　 退休
　　　 起付額以上—3000元　　 12%　　　　　　11%　　　　　10%
　　　 3001元—5000元　　　　 14%　　　　　　13%　　　　　12%
　　　 5001元---10000元　　　 17%　　　　　　16%　　　　　15%
　　　 10001元—20000元　　　 14%　　　　　　13%　　　　　12%
　　　 20001元以上　　　　　　 12%　　　　　　11%　　　　　10%

（二）參保職工住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人自付30%，其余進入統(tǒng)籌基金，按不同繳費方式規(guī)定的比例支付。參保職工因病確需轉往市外治療的、異地安置，長期居住異地的退休人員和駐外一年以上的職工因病住院以及職工外出或法定假期、探親期內(nèi)在異地因病急診急救而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險范圍的職工個人先自付10%，剩余部分按不同繳費方式規(guī)定的比例支付。

（三）醫(yī)療保險制度改革籌集到的醫(yī)療保險基金是有限的，為避免“收不抵支”而影響絕大多數(shù)職工的醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度改革的順利進行，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金最高支付限額，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為30000元。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療費用補助和商業(yè)醫(yī)療保險及社會救助等途徑解決。 (四)經(jīng)市醫(yī)保中心審批的門診特定病種和設立的家庭病床，醫(yī)療費用實行定額管理。

五、醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)管

（一）醫(yī)療保險基金由市醫(yī)保中心負責籌集、管理和支付。

（二）醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理?；饘？顚Ｓ茫坏门沧魉茫膊坏糜糜谄胶庳斦A算。要加強管理，強化監(jiān)督，確?；鸢踩捅Ｖ翟鲋怠?/p>

（三）市醫(yī)保中心要建立健全醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。市醫(yī)保中心事業(yè)經(jīng)費列入市財政預算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

（四）市醫(yī)保中心和財政部門要建立科學的運行機制，做到基金及時撥付和結算，簡化醫(yī)療費用報銷、帳戶結算手續(xù)，提高工作效率，為職工提供方便。建立統(tǒng)籌基金超支預警報告制度，確保醫(yī)療保險基金收支平衡。

（五）完善監(jiān)督檢查制度，建立由人大代表、政協(xié)委員、政府有關部門代表、工會代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務情況 ，并向社會公布。審計部門要定期對醫(yī)療保險基金收支情況進行審計。

六、特殊人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入醫(yī)療保險范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療保障管理試行辦法另行制定。

國家公務員參加醫(yī)療保險后享受醫(yī)療補助政策，并按國家、自治區(qū)統(tǒng)一政策執(zhí)行。

為了保證特定行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療待遇不受影響，在參加醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足支付的部分，經(jīng)市財政部門核準后列入成本。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金不進入社會統(tǒng)籌。

職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費仍按現(xiàn)行渠道列支，不列入醫(yī)療保險范圍。但參加醫(yī)療保險單位的職工計劃生育手術費用符合規(guī)定的，可以直接從醫(yī)療保險基金中支付。

參保職工因違法犯罪、酗酒、打架、自殺自殘或因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，不列入醫(yī)療保險支付范圍。

七、組織領導和實施步驟

（一）成立固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導小組，并在市勞動和社會保障局設立辦公室，具體負責全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的組織實施工作，領導小組的主要職責是：

1、貫徹落實國家和自治區(qū)有關醫(yī)療保險的政策，制定全市醫(yī)療保險制度改革的具體規(guī)定、制度，并組織實施；

2、負責落實離休人員醫(yī)療保險有關政策制度，建立市離休人員醫(yī)療保險管理辦法和運行機制，制定市公務員醫(yī)療補貼實施辦法；

3、制定醫(yī)療費用結算辦法，對醫(yī)療保險基金的管理進行監(jiān)督檢查；

4、對定點醫(yī)療機構和藥店進行資格審定。監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構、藥店以及參保單位和職工執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況，查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為 ；

5、對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實行管理和監(jiān)督；

6、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險工作中各部門關系，調(diào)解醫(yī)療保險事務中的有關爭議、糾紛；

（二）市醫(yī)保中心具體負責醫(yī)療保險基金的征繳、管理、支付等工作。其主要職責是：

1、負責醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的核算和醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；

2、負責離休人員醫(yī)療費用的籌集、管理和支付以及公務員醫(yī)療補助費用的籌集、支付和管理；

3、會同財政部門編制職工醫(yī)療保險基金預決算；

4、與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，會同衛(wèi)生部門對有關業(yè)務給予指導和管理；

5、提出改進和完善醫(yī)療保險各項政策、規(guī)定的建議和意見；

6、承辦全市（含五縣）大額醫(yī)療費用補助保險費的收繳、支付和管理；

7、做好相應的配套服務工作。

八、加強醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構的配套改革

（一）醫(yī)療服務管理與運行機制應當適應醫(yī)療保險制度改革的需要。要按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置并充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源利用效率，降低醫(yī)療成本；醫(yī)療機構要借醫(yī)療保險制度改革的契機深化內(nèi)部改革，改善醫(yī)療服務管理，建立起有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。

（二）醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導小組辦公室對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行定點資格審查。 市醫(yī)保中心要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專業(yè)和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定與定點醫(yī)療機構和定點藥店的協(xié)議內(nèi)容，明確雙方的責任、權利和義務，共同做好醫(yī)療保險的各項服務工作。

（三）引入競爭機制，職工在定點醫(yī)療機構中選擇醫(yī)院就醫(yī)、購藥，也可持就醫(yī)處方到定點藥店購藥。以促使定點醫(yī)療機構和定點零售藥店以優(yōu)質(zhì)服務、合理收費來吸引患者就醫(yī)購藥。

（四）定點醫(yī)療機構要因病施治、合理檢查、合理用藥。嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準和物價部門規(guī)定的收費標準，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務。嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標準和重癥監(jiān)護病房的入院標準。參保人員自住院之日起，一切費用均由定點醫(yī)療機構填寫費用清單，并允許患者本人或親屬查詢醫(yī)療費用情況。

（ 五）市醫(yī)保中心要加強對定點醫(yī)療機構的用藥處方、醫(yī)療費用等有關材料的檢查審核，定點醫(yī)療機構要提供檢查審核所需的全部診治資料和項目清單。超出規(guī)定的治療、服務或藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

（六）市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革辦公室組織衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督管理、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關部門定期或不定期對定點醫(yī)療機構和定點藥店的服務和管理情況進行監(jiān)督檢查，對在醫(yī)療保險管理工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構，定點藥點及其工作人員和舉報違反醫(yī)療保險規(guī)定的人員，給予表彰獎勵；對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構和定點藥點，可視不同情況，責令其限期改正、通報批評，取消其定點資格或相應處罰。對違反規(guī)定的醫(yī)務人員或工作人員視情節(jié)給予批評教育或行政處分，構成犯罪的移交司法機關依法追究刑事責任。