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　　第一章　總 則

　　第二章　實(shí)施范圍和對(duì)象

　　第三章　基本費(fèi)的征繳

　　第四章　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

　　第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第六章　大病醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第七章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

　　第八章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第九章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

　　第十章　有關(guān)人員醫(yī)療待遇

　　第十一章　獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

　　第十二章　附 則

　　

各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

　　現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

    第一章　總 則

　　第一條　為加快建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）、《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見》（蘇政發(fā)[1999]83號(hào)）以及有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

　　第二條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循下列原則：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

　?。ǘ┏擎?zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

　　（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；

　?。ㄎ澹?quán)利與義務(wù)對(duì)等。

　　第二章　實(shí)施范圍和對(duì)象

　　第三條　本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類內(nèi)資企業(yè)、港澳臺(tái)及外商投資企業(yè)（外籍和港、澳、臺(tái)地區(qū)駐寧人員除外）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　部、省屬和外地駐寧單位及其職工均要按照屬地管理原則參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在寧省級(jí)機(jī)關(guān)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，單獨(dú)管理。

　　在寧的鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，應(yīng)以相對(duì)集中的方式參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行制定。

　　第三章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位按在職職工工資總額的8％繳納；在職職工按本人工資收入的2％繳納，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月在職工工資代為扣繳。

　　工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

　　第五條　職工月平均工資低于本市上年度職工月平均工資60％的，以60％為基數(shù)；超過300％以上的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。

　　進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)），均由再就業(yè)服務(wù)中心按本市上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納。

　　第六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月向南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心（以下簡稱醫(yī)保中心）或地稅部門繳納。

　　第七條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全部撥款的事業(yè)單位按原資金渠道解決；定額或定項(xiàng)管理的全民所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其他事業(yè)單位從事業(yè)性收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。

　　第八條　破產(chǎn)企業(yè)所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，并以全市上年度職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的單位繳費(fèi)率為退休（職）人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。所需資金依法從清算財(cái)產(chǎn)（含土地使用權(quán)出讓所得）中列支，不足部分，由企業(yè)主管部門幫助解決。

　　被兼并企業(yè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由兼并企業(yè)繳納。

　　第九條　經(jīng)政府授權(quán)部門批準(zhǔn)的特困企業(yè)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本單位在職職工工資總額的6％繳納，全額計(jì)人統(tǒng)籌基金。職工享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十條　財(cái)政和用人單位提供必要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)資金。啟動(dòng)資金分為兩部分，統(tǒng)籌基金部分由財(cái)政按全市上年度職工月平均工資的5.36％墊支一個(gè)月；個(gè)人帳戶基金部分由用人單位在職工初次參保時(shí)一次性劃人，劃人標(biāo)準(zhǔn)為在職職工每人200元，退休（職）人員每人300元。

　　第四章　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

　　第十一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。

　　（一）統(tǒng)籌基金：

　?。?）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分；

　?。?）按規(guī)定收取的滯納金；

　　（3）利息；

　?。?）財(cái)政補(bǔ)貼；

　?。?）其他收入。

　?。ǘ﹤€(gè)人帳戶：

　?。?）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入的部分；

　?。?）利息；

　?。?）其他收入。

　　第十二條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入個(gè)人帳戶：

　　35周歲及以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1％劃入；

　　35周歲以上至45周歲，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.4％劃入：

　　45周歲以上至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.7％劃入；

　　退休（職）人員按本人上年度月平均養(yǎng)老金的5.4％劃入。

　　第十三條　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶按各自的支付范圍分別進(jìn)行管理、核算，不得相互擠占。

　　第十四條　統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分檔確定，暫定為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級(jí)以下）為500元，職工在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低30％，但最低不得低于300元。門診特定項(xiàng)目在自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

　　在自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金一次或累計(jì)支付的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍。

　　第十五條　統(tǒng)籌基金主要用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院及門診特定項(xiàng)目費(fèi)用。

　　門診特定項(xiàng)目暫納入惡性腫瘤放、化療，尿毒癥透析，腎移植術(shù)后抗排斥治療三個(gè)病種項(xiàng)目（門診特定項(xiàng)目管理辦法另行制定）。

　　第十六條　個(gè)人帳戶主要用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用及職工住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用中個(gè)人擔(dān)負(fù)的部分，個(gè)人帳戶不足時(shí)，由個(gè)人自付。

　　第十七條　個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移和繼承（個(gè)人帳戶管理辦法另行制定）。

　　第十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，按3年期零存整取銀行存款利率計(jì)息。利息并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十九條　職工住院、門診特定項(xiàng)目發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的由職工從個(gè)人帳戶支付或自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，根據(jù)“分段計(jì)算，累加支付”的原則，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。具體分擔(dān)比例如下：

　　門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人分擔(dān)比例按所選擇的不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　退休、退職個(gè)人分擔(dān)比例分別為在職職工的70％、80％。建國前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工的50％。

　　第二十條　職工住院的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的，個(gè)人先自付20％，余下部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

　　職工使用“甲類目錄”藥品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用“乙類目錄”藥品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工自付一定比例后，余下部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付（個(gè)人自付的具體比例另行規(guī)定）。

　　第二十一條　用人單位和職工中斷或未足額繳費(fèi)，醫(yī)保中心自次月起中止向個(gè)人帳戶劃撥資金，并暫停職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠繳期間不計(jì)算繳費(fèi)年限。用人單位和職工在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。欠款超過三個(gè)月以上的，用人單位和職工在規(guī)定補(bǔ)繳后，可恢復(fù)職工待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，但欠款期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十二條　用人單位參保前已退休（職）的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保后退休的人員在在職期間繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限（以下簡稱繳費(fèi)年限）必須為：男滿30年、女滿25年。不足年限的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，由用人單位或職工個(gè)人以全市上年度職工月平均工資為基數(shù)，按單位和個(gè)人合計(jì)費(fèi)率補(bǔ)足所差年份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同繳費(fèi)年限。

　　第二十三條　用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動(dòng)能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員（國發(fā)[1978]104號(hào)文件規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外），在用人單位按全市上年度職工月平均工資的8％，為其一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至法定退休年齡后，方可享受退休（職）人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十四條　下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付：

　?。?）工傷（含職業(yè)病）、生育及其并發(fā)癥；

　?。?）違法亂紀(jì)所致傷害；

　?。?）交通事故；

　?。?）自殺、自殘（精神病除外）；

　　（5）出國、出境期間；

　?。?）醫(yī)療事故；

　?。?）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。

　　第六章　大病醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第二十五條　凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，均要參加大病醫(yī)療救助，大病醫(yī)療救助基金原則上由職工（含退休、退職人員）個(gè)人按每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用（大病醫(yī)療救助辦法另行制定）。

　　第二十六條　有條件的用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)市財(cái)政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。

　　第二十七條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按政策規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法按國家和省有關(guān)規(guī)定另行制定）。

　　第七章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

　　第二十八條　按照本辦法醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的原則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別和類別，在費(fèi)用結(jié)算上實(shí)行“總額控制”為主，輔助以服務(wù)單元、服務(wù)項(xiàng)目或多種方式相結(jié)合考核的辦法。具體結(jié)算辦法由市行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門制定。

　　第二十九條　職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、取藥或持外配處方在定點(diǎn)零售藥店購藥，使用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用以《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》記帳，醫(yī)保中心按個(gè)人帳戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

　　第三十條　職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第三十一條　職工因公出差或準(zhǔn)假外出期間，發(fā)生的急救、搶救住院醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位按規(guī)定與醫(yī)保中心結(jié)算。

　　第三十二條　異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)六個(gè)月以上的參保職工，必須在其申報(bào)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其住院、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位匯總后按規(guī)定與醫(yī)保中心結(jié)算。

　　第八章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。經(jīng)審查獲得定點(diǎn)資格后，勞動(dòng)保障行政部門發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

　　第三十四條　醫(yī)保中心根據(jù)職工的選擇意向和衛(wèi)生資源的分布等因素合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并分別與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況。

　　第三十五條　職工可在其選定的3家以上不同層次的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院。獲得定點(diǎn)資格的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為全體職工的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　職工持外配處方可在全市定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　第三十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要制定和完善必要的管理制度，提供價(jià)格低廉、質(zhì)量優(yōu)良的服務(wù)。并接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

　　第九章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

　　第三十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。

　　醫(yī)保中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取和列支。

　　第三十八條　勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。

　　審計(jì)部門要定期對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

　　第三十九條　建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

　　第四十條　用人單位應(yīng)定期公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。職工有權(quán)查詢其個(gè)人帳戶。

　　第十章　有關(guān)人員醫(yī)療待遇

　　第四十一條　離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原來資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決（具體管理辦法另行制定）。

　　第四十二條　二等乙級(jí)以上（含二等乙級(jí)）革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)用支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決（具體管理辦法另行制定）。

　　第四十三條　職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。

　　第四十四條　現(xiàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行，資金從原渠道解決。

　　第四十五條　失業(yè)人員在領(lǐng)取金期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按蘇政發(fā)[1999]107號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一章　獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

　　第四十六條　對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、控制醫(yī)療費(fèi)用成績顯著、職工滿意的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員給予適當(dāng)?shù)谋碚没颡?jiǎng)勵(lì)。

　　第四十七條　用人單位未按規(guī)定辦理登記以及變更或注銷登記手續(xù)的，未按規(guī)定申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)的，由市勞動(dòng)保障行政部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》予以處罰。

　　第四十八條　職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)直接責(zé)任人處以1000元以上5000元以下的罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　1、將《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》轉(zhuǎn)惜非職工的；

　　2、偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證的；

　　3、虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的；

　　4、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

　　第四十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由醫(yī)保中心追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下的罰款；對(duì)直接責(zé)任人處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　1、診治、記帳時(shí)未認(rèn)真查驗(yàn)《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

　　2、不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目的；

　　3、將病人掛名住院或分解住院次數(shù)的；

　　4、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

　　第五十條　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一，由醫(yī)保中心追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下的罰款；對(duì)直接責(zé)任人處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　1、不嚴(yán)格按處方劑量配藥的；

　　2、將自費(fèi)藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；

　　3、將處方用藥換成保健品、生活用品等發(fā)給患者的；

　　4、不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　　5、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

　　6、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

　　第五十一條　政府有關(guān)行政部門、醫(yī)保中心及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：

　　1、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；

　　2、貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

　　3、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

　　第五十二條　當(dāng)事人對(duì)處罰決定不服的，自收到處罰決定書之日起60日內(nèi)，可向上一級(jí)行政部門或者同級(jí)人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。對(duì)行政復(fù)議決定不服的，可自收到行政復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟；對(duì)于逾期不申請(qǐng)復(fù)議，不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的行政機(jī)關(guān)可申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　第十二章　附 則

　　第五十三條　甲類傳染病，大面積爆發(fā)性、流行性傳染病或因自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府協(xié)調(diào)解決。

　　第五十四條　參保單位、職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及醫(yī)保中心之間發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商解決不成的，可提請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門裁決。

　　第五十五條　本規(guī)定中繳費(fèi)率、個(gè)人帳戶計(jì)帳比例、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人自付比例如需調(diào)整，由勞動(dòng)保障行政部門提出并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布。

　　第五十六條　勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作。財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)、稅務(wù)、藥品監(jiān)督管理等部門應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，配合勞動(dòng)保障行政部門做好相關(guān)配套文件的制定及其他醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

　　第五十七條　實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌管理。江寧、江浦、六合、傈水、高淳五縣根據(jù)本暫行規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施辦法，報(bào)市人民政府審批后組織實(shí)施。

　　第五十八條　本規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十九條　本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。